日本アブレーション研究会 会費納入フォーム

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勤務先情報

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自宅情報

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会費の支払いに関して

クレジットカードの情報を入力してください。

ハイフンなし
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カードの裏面に記載された3桁の番号(AMEXなど一部のカード会社では4桁)を入力してください。
領収書の発行は、経費削減のため、必要な方のみ発行します。

以下に記載された、銀行口座へ参加費をお振込ください。

銀行振込を行った(または行う予定の)日付を記入してください。

オンラインでの登録後2週間以内に支払いください。

領収書の発行は、経費削減のため、必要な方のみ発行します。

振込先情報

登録費を以下の指定口座へお振込みください。

銀行名: みずほ銀行
支店名: 本郷支店(店番号:075)
口座: 普通預金  口座番号 :  4189630
口座名義: 日本アブレーション研究会 代表幹事 椎名秀一朗
フリガナ: 二ホンアブレーションケンキュウカイ ダイヒョウカンジ シイナシュウイチロウ
 年分   円 

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